“小张，我要出去旅游的，帮帮忙，让我快点康复哦。”见到张乐，徐阿姨已熟门熟路，这是她第二次骨折了，在三级医院手术后，她直奔社区做康复。张乐是普陀区真如镇街道社区卫生服务中心的康复治疗师，1997年出生的他已和社区老人打成一片。
我国是全球康复需求最大的国家，超过4.6亿人有康复需求，这其中包括超过4500万的失能失智老人、超7000万的残疾人群体，以及近3亿的慢性病患者。以脑卒中为例，综合我国的人口基数与脑卒中的发病率，平均每10秒就有1人初发或复发脑卒中。这些患者在度过急性期后，都需要专业的康复治疗。
如此大的康复需求谁来接？从国家到地方，康复体系已在启动构筑：三级医院设立康复科，一些二级医院转型为康复医院，将康复服务引入社区……很长一段时间里，位于“网底”的社区康复，被视作是整个康复体系中的最薄弱环节。
记者从上海市卫健委获悉，全市目前已有143家社区卫生服务中心建成康复中心。像张乐这样的“新面孔”，体现的正是社区医疗承接的新功能，同时也是基层医疗必须直面的新课题：三甲医院“下转”的有待康复的患者，社区如何接住、接好？
就近，就是康复的“刚需”
就在前几天，徐阿姨又出去旅游了。看着她朋友圈晒出的美图，张乐美滋滋，这对他来说是“最好的成绩单”。
别看张乐年纪轻，他的“康复履历”挺丰富：这名上海小伙在上海中医药大学康复专业本科毕业后，专程去英国学康复；回国后拿到高端私立医院康复岗位的录取通知，后却因机缘巧合，决定投身社区康复。目前，张乐已在真如镇社区卫生服务中心工作一年。
这家社区康复中心，每周一到周五开放，张乐每天接诊8至10名患者，大多为社区老人。为何要放弃私立医院优渥的待遇？张乐坦言，“在社区越做越有劲”。
“社区康复和三甲医院康复、高端私立医院都有不同。”张乐说，在高端私立医院，“客群”主要是中青年，多为运动伤害后的康复需求。而在三甲医院，康复群体各年龄段都有，但就诊流程较复杂、候诊时间长，“很可能一个病人在路上来回一两个小时，真正做康复治疗只有20多分钟。”
张乐深知，康复治疗是漫长的“拉锯战”，需要约3万次的重复动作训练才能改变固有的异常运动模式。在社区康复中心，他能给患者充分的训练时间，且费用相对低廉，没有商业康复机构的“天价套餐”。
事实上，社区康复做得好，不仅能为一个个体或家庭解决燃眉之急，随着城市人口老龄化不断加剧，更多老年人对康复医疗及长期照护服务的需求也与日俱增。
张乐兴奋地告诉记者，相较一些大医院的流水线型康复门诊，在上海，社区康复距百姓“更近”，这里有智能康复仪器，有特色康复门诊，有上级医院专家坐诊，也有个性化康复服务，从顶层设计和制度层面看，社区康复的目标很明确——让老百姓“触手可及”。
好的康复，能“预防再发病”
随着一个个社区康复中心陆续建成，“特色康复”提上议程。
去年6月，59岁的金先生接到奉贤区南桥镇社区卫生服务中心打来电话：“下月第一个礼拜二下午有心脏康复科普讲座，欢迎您参与。”
刘剑锋正进行冠心病科普讲座，台下座无虚席。（受访方供图）
这通电话为何主动打来？原因追溯到金先生心脏的两枚小小支架上。去年4月，他突发急性心梗，送至奉贤区中心医院急救，通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术，老先生先后植入了两枚“救命支架”。出院之际，金先生以为治疗画上句点，殊不知，他的情况已通过医联体转到南桥镇社区卫生服务中心。接起电话那刻，金先生才明白还有康复路要走。
数据显示，我国心血管疾病患病人数达3.3亿，其中冠心病达1100万，想保证生活质量，术后康复很关键。“让患者长期跑到上级医院做康复不现实，心脏康复的‘主阵地’一定在社区。”这是南桥镇社区卫生服务中心心脏康复专病负责人刘剑锋挂在嘴边的一句话。
自2019年创立奉贤区首家PCI术后社区康复指导中心以来，南桥镇社区卫生服务中心引进智能康复设备，开发远程监护系统，制定“药物+运动+营养+心理+戒烟等不良生活方式干预”五大处方加体外反搏的综合康复管理方案。去年，该中心获国家标准化心脏康复中心认证，是当年唯一获此认证的社区医疗机构。
目前，该中心有一支9人组成的“心脏康复天团”，汇集西医全科医师、中医全科医师、康复治疗师、心理咨询师、营养师、康复护士等。“我们就像拼图一样，将全科医生和专病团队优势整合，一切围绕患者而来。”刘剑锋说。
去年7月，金先生做了出院后第一次6分钟步行实验，结果不理想。平地行走6分钟，他走了260米，正常应走到450米才及格。刘剑锋很快指出金先生的问题：“不是不能走，而是不敢走。”
“运动恐惧”是心脏康复常见现象。刘剑锋举例说，有的老人刚开始甚至不敢洗衣服、不敢洗澡，就怕支架会掉下来，也有的老人考虑“静养”，装好支架后回去躺着不动，结果心肺功能、运动能力开始下降，各种并发症都会来，更急人。
怎么办？该中心至少每月一次面向PCI术后居民开展冠心病科普讲座，在患友微信群提供24小时在线服务，通过手机App远程监护居家康复情况。一位社区医生自豪地告诉记者，康复中心开在“家门口”后，那些“不敢动的人”在这里看到安了四五个支架但状态很好的“榜样”，也开始慢慢回归生活的常态。还有一些老擅自停药的患者，也在监督下有了改变，“按时吃药变得像晨练一样自然。”
今年3月，已在南桥镇社区卫生服务中心心脏康复中心接受了8个月康复治疗的金先生再次进行6分钟步行实验，这次的成绩是510米，走得虎虎生风。这并非个例，该中心的康复患者中，服药依从性、冠心病知晓率分别较2020年提升40.8%、58.2%，冠心病再次急诊及住院率下降35.2%。
好的康复，能发挥“预防再发病”的效果。如今，南桥镇社区卫生服务中心的心脏康复模式还在金山、闵行等社区推广。
上下联动，如何“动”起来
在浦东新区北蔡社区卫生服务中心，515平方米的康复大厅内，十多名患者正在接受康复训练。这里的骨关节病康复服务吸引患者慕名而来。
“我是肩袖损伤，在华山医院做了手术，来这做康复。现在肩膀也不痛了！”张女士发现“家门口”的康复中心源于一次偶然——邻居因膝关节镜术后引起关节肿痛来这康复，经两次治疗便看到明显效果。
社区的康复服务，能吸引多少居民？北蔡社区卫生服务中心康复科主任马俊岭分享了一组数据：2022年，该康复中心服务患者共2.1万人次，住院患者38人次；2023年，这组数据分别上升至6.9万人次、202人次；去年，又进一步提升至10.5万人次、346人次。
患者在北蔡社区卫生服务中心康复中心做上肢康复训练。（李晨琰 摄）
节节攀升的就诊量反映出社区康复的巨大发展空间。马俊岭原是骨科医生，25年前，他选择扎根社区，从一名专科医生转型为社区医生，此前的从业经历让他深知，康复的早期介入对疾病恢复的重要性，“比如在关节置换、骨折等骨科疾病中，患者住院48小时或生命体征平稳后，即可进行早期康复。”
2012年，北蔡社区卫生服务中心设康复科，马俊岭成为康复科主任。“康复是社区卫生服务‘六位一体’中的薄弱环节，我们必须补上这个短板。”如何补？该中心选择将康复理念接入全科服务，所有全科医生定期到康复病房轮转。
这一举措，着实让康复科更有底气了。目前，康复病房39张病床中，近40%的患者从上级医院转诊而来，患者平均年龄60岁，以神经外科、骨科康复为主。
“马主任，医生说我恢复得很好，你的石膏打得漂亮哦。”记者采访当日，恰巧遇到住院患者贾阿姨给马俊岭送锦旗。前段时间，她在商场扶梯上不慎扭伤，踝关节骨折了。在上海市第六人民医院完成手术后，她很快住进这家社区的康复病房。这次复诊归来，她忙不迭地向马俊岭转述六院专家的夸奖。
“踝关节的康复很有讲究。”马俊岭一边检查贾阿姨的恢复情况，一边解释说，该团队采用阶梯式康复方案，先精准固定，再逐步结合理疗和运动训练，“石膏固定必须贴合脚弓，才能让腿部和足部保持在最佳功能位置，有助患者后续恢复关节功能。”
从“小病不出社区“到“康复就在身边”，北蔡社区卫生服务中心副主任陈建峰介绍，北蔡社区三级康复网已搭建完毕，由华山医院、仁济医院、曙光医院等牵头，制定康复标准、开展康复研究；由东方医院、周浦医院、浦南医院、公利医院等通过康复特色一体化的医联体合作模式，形成“上下联动”的运行机制。
从年轻人的加入，到社区特色发展、牵手上级医院资源——在上海，“康复在社区”这一惠民举措如同患者康复后走出的每一步，日益稳健、有力。